Dolforin v léčbě silné chronické bolesti u onkologických pacientů

prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D. Onkologická a radioterapeutická klinika FN a LF UK, Plzeň

Souhrn: Bolest je subjektivní nepříjemný pocit zprostředkovaný aferentním nervovým systémem a mozkovou kůrou, související s možným nebo aktuálním poškozením tkáně. Je nejčastějším důvodem, proč nemocný vyhledá lékařské ošetření. Říkají to Wikiskripta, a asi mají pravdu. Bolest provázející pokročilá onkologická onemocnění je také stav, který děsí nemocné s rakovinou více než smrt. Kvalita života onkologicky nemocných je dnes tvrdým kritériem při hodnocení účinnosti onkologické léčby. Nádorové onemocnění se vzdálenými metastázami či lokální invazí do okolních struktur je často zdrojem neztišitelných bolestí trpících nemocných.

Klíčová slova: bolest, opioidy, fentanyl, transdermální aplikace, GIT, titrace

Za svoji bolest se onkologicky nemocní často stydí, považují ji za nutnou součást onemocnění, trpně ji snášejí a nikterak na ni neupozorňují. Nemocní, kteří jsou dnes léčeni kombinacemi ná­kladných cílených molekul, jejichž úhrada je podmíněna dobrým výkonnostním stavem, se odmítají lékaři se svými bolestmi svěřit ze strachu, aby neklesli do skupiny nemocných s nízkou výkon­ností a aby jim lék nebyl pro nenaplnění úhradových podmínek odebrán.

Často je nutno v ambulanci hovořit nejenom s pacientem, ale i s jeho blízkými, protože disimulovat patnáct minut v ordinaci je zvládnutelné pro mnoho nemocných, disimulovat 24 hodin doma nelze.

Samotní onkologové se často zaměří na boj se základním one­mocněním, nasazují účinnou léčbu zajištěnou stejně adekvátní léčbou podpůrnou, ovšem na analgetickou terapii nezřídka zapo­mínají a nemocní řeší tyto problémy buď sami, či se svými prak­tickými lékaři.

Onkologická bolest a její léčba

Onkologicky nemocní trpí povětšinou chronickou bolestí, trvající týdny až řadu měsíců. Opioidy jsou její základní léčbou, přičemž je dělíme na slabé (dihydrokodein, kodein, tramadol) a silné (morfin, piritramid, buprenorfin, fentanyl, oxykodon, hydromorfon a další). Slabé opioidy vykazují na rozdíl od silných tzv. stropový efekt, tedy mají stanovenu maximální účinnou dávku.

Silné opioidy jsou určeny k léčbě silných bolestí, které nejde po­ tlačit neopioidními analgetiky nebo slabými opioidy. Maximální denní dávky silných opioidů nejsou arbitrálně určeny, i když z kli­nické praxe je patrné, že stálé navyšování dávek nevede k terapeu­tickému efektu. Léčbu zahajujeme titrací nižších dávek opioidu, obvykle rychle se uvolňujícího. Nejsme sice limitováni maximální dávkou, ale optimální dávka je taková, při níž dosáhneme účinné

kontroly bolesti za minimálních vedlejších účinků. U bolesti on­kologického původu by se dávkování mělo jednoznačně řídit dostatečností analgezie. Opioidy nejsou orgánově toxické, po 2–3 týdnech od zahájení jejich podávání dochází ke zmírnění vedlejších účinků, kdy nejčastěji přetrvává pouze zácpa. Tu lze řešit laxativy a je třeba na ni dopředu pacienta upozornit.

Transdermální fentanylové náplasti

Velice účinnou metodou potlačení silné chronické bolesti u onko­ logicky nemocných je použití silného opioidu – transdermálního fentanylu ve formě náplasti.

Nespornou výhodou transdermální aplikace opioidů je relativ­ ně stabilní udržení vyrovnané plazmatické koncentrace fentany­lu, která zajistí optimální kontrolu nádorové bolesti. Transdermální aplikace prostřednictvím postupného uvolňování z matrix náplasti zajišťuje stabilní plazmatickou hladinu po dobu tří dnů. Ve srov­nání s jinými opioidy byl u fentanylu v této lékové formě zazna­ menán nižší výskyt obstipace. Ekvianalgeticky je fentanyl stokrát silnější než morfin. Bylo by však chybou titrovat vysoké dávky, aby­ chom překryli peaky průlomové bolesti. K potlačení těchto atak jsou určeny jiné preparáty, které se s transdermálními fentanylo­vými náplastmi kombinují.

Od roku 2011 jsou k dispozici také transmukózní (sublinguál­ní, bukální, nazální) lékové formy fentanylu s rychle nastupujícím účinkem, určené pro léčbu průlomové nádorové bolesti.

Preparáty s transdermálním fentanylem (dnes již od mnohých výrobců) si vybudovaly významné postavení v léčbě nádorové i nenádorové bolesti. Léčbu transdermálním fentanylem může­me zahájit u onkologických nemocných naivních k opioidní léč­bě, pro zabránění kumulace vedlejších účinků kombinace řady preparátů doporučujeme zahájit léčbu slabou dávkou silného opioidu.

Dolforin

Novinkou transdermální náplasti Dolforin je unikátní technologie Double Matrix. Tato technologie dvou rozdílných polymerických vrstev zaručuje kontinuální uvolňování účinné látky fentanylu celých 72 hodin. Horní rezervoárová vrstva obsahuje 6% fenta­nyl a udržuje stabilní koncentrační gradient mezi spodní vrstvou s koncentrací 4% fentanylu a kůží pacienta. To je důležité zejmé­na při výměně náplastí, kdy u řady běžně používaných preparátů dochází po dvou dnech k pomalému vyčerpávání účinku a je třeba je měnit dříve. Dolforin je k dispozici ve čtyřech silách – 25, 50, 75 a 100 μg/h.

1. Double Matrix technologie Dolforinu.

Kontraindikace

Přípravek Dolforin, transdermální náplast, je kontraindikován u pa­cientů s hypersenzitivitou na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, u nemocných s akutní nebo pooperační bolestí, protože při krátkodobém použití není možná titrace dávky, a s těž­kým poškozením centrálního nervového systému a silným respi­račním útlumem.

Vedlejší účinky

U bolesti onkologického původu se nasazení silných opioidů řídí pravidlem„zabránit bolesti“,respektive„její progresi za každou cenu“. Úleva od bolesti má jednoznačnou prioritu před možnými nežádoucími účinky, s nimiž je nutné počítat od samého začátku nasazení medikace.

Pacienti, u nichž se objevily závažné nežádoucí účinky, mají být po odstranění transdermální náplasti Dolforin ještě 24 hodin mo­nitorováni, neboť sérové koncentrace fentanylu klesají postupně a jejich redukce přibližně na 50 % je dosaženo za 17 hodin.

Velmi častou chybou je nasazení silných opioidů bez součas­ného řešení možných GIT obtíží, respektive bez sledování nežádoucích GIT příznaků a podávání pomocných léků (laxancia, gastroprotektiva...). Tím můžeme výrazně ovlivnit důvěru pacienta v danou léčbu a předejít některým komplikacím.

Závěr

Kvalita života onkologicky nemocných je odvislá od potlačení ná­dorové bolesti. Transdermální fentanyl představuje účinnou silnou opioidní medikaci s dobrou možností titrace účinné dávky, pohodlnou aplikací, nezávislostí vstřebání na funkci gastrointes­tinálního traktu.

Dolforin se se svou unikátní technologií Double Matrix, zajišťující rovnoměrné uvolňování účinné látky po celou dobu „životnosti“, tedy po celých 72 hodin, dostává do čela preparátů s transder­málním uvolňováním fentanylu.

Kazuistika

Osmdesátiletý nemocný, penzionovaný středoškolský profesor, léčený deset let pro inoperabilní karcinom prostaty, prodělal ozá­ření, následně pro elevaci prostatického antigenu antiandrogenní léčba, maximální androgenní blokáda, intermitentní androgenní blokáda, po nichž se nádor dostává do stadia kastračně rezistent­ního prostatického karcinomu. Ten progreduje vznikem kostních metastáz v pravém ramenním kloubu.

Nemocný je ozářen 10× 3Gy brzdným svazkem lineárního urychlovače, s dobrým analgetickým efektem, nasazen denosu­mab. Na onkologii kontrolován jednou měsíčně, přesto při progre­si bolestí tyto nesděluje ošetřujícímu lékaři a sám se léčí preparáty manželky – tramadolem 2× 100 mg. Objevuje se u něj pocit pl­ného žaludku, zvýšení krevního tlaku (doposud dobře kompen­ zovaný hypertonik).

Přichází na naši kliniku, kde nasazen Dolforin 25 μg/h, po týdnu analgetický efekt nedostatečný, dávka zvýšena na 50 μg/h, nemocný zcela spokojen, bolesti jej neobtěžují, dokonce mu umož­ňují cvičně ve čtyřhře, jak sám udává, hrát tenis.

Vedlejší účinky neudává, zácpou netrpí, na cílený dotaz se přiznává k horšímu usínání, což řeší polovinou tablety Stilnox. Pochvaluje si snadnou aplikaci, konstantní analgetický efekt a ze­jména absenci vedlejších příznaků.

Literatura

1. Doležal, T. – Hakl, M. – Kozák, J., et al.: Metodické pokyny pro farma­ koterapii bolesti. Bolest, 2009, 2, s. 3–36.
2. Kozák, J.: Nové názory na dlouhodobou léčbu opioidy. Neurol Prax, 2008, 9, s. 42–46.
3. Zecca, E. – Manzoni, A. – Centurioni, F., et al.: Pharmacokinetic study between a bilayer matrix fentalyl patch and monolayer matrix fenta­ nyl patch: single dose administration in healthy volunteers. Format Br J Clin Pharmacol, 22. 1. 2015, doi: 10.1111/bcp.12595.
4. Lejčko, J.: Silné opioidy v léčbě chronické bolesti. Neurol Prax, 2006, 3, s. 141–144.
5. SPC Dolforin. SÚKL, květen 2014, www.sukl.cz.

Kontakt: prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA | Onkologická a radioterapeutická klinika FN a LF UK, Plzeň | alej Svobody 80, 304 60 Plzeň­ Lochotín | e­mail: finek@fnplzen.cz

Převzato z Onkologie 7/2015 , acta medicinae